Перейти к КАТАЛОГУ шовных хирургических материалов

Шовный материал

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операции. И это объяснимо. Ведь шовный материал для подавляющего большинства операций является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры материала зависит реакция тканей на его имплантацию.

Применение адекватного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляются.

Требования к шовным материалам

Рассмотрим, какие требования предъявляют к "идеальному” шовному материалу:

Биосовместмость

Под биосовместимостью понимается отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма. В идеале всякая реакция на шовный материал отсутствует.

Биодеградация

Биодеградация - это способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем он становится ненужным. При этом темп биодеградации не должен превышать скорости образования рубца. Исключение составляет шов протеза, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью.

Атравматичностъ шовного материала

Понятие атравматичности включает несколько свойств, присущих шовным материалам.

• поверхностные свойства нити
  Все крученые и плетеные нити обладают неровной и шероховатой поверхностью. При прохождении нити через ткань возникает “распиливающий” эффект (рис.1), который приводит к травме ткани. Только мононити лишены этого свойства. С поверхностными свойствами нити связано и ее скольжение в узле. Большинство современных нитей выпускается с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект и улучшает скольжение нити. Однако такое покрытие, как правило, снижает надежность узла, что требует от хирургов наложения узлов сложной конфигурации (см. ниже).
• способ соединения нити с иглой
  В настоящее время лучшими считаются атравматические иглы , в которых нить впаяна в иглу и является как-бы ее продолжением. В микрохирургии, где требуются нити особо малых размеров, иглы иногда делают путем напыления металла на нить.
• манипуляционные свойства нити
  К манипуляционным свойствам нити относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из важных свойств шовного материала. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. К тому же образование рубца всегда проходит стадию воспаления. При этом объем тканей, соединенных нитью, увеличивается. Неэластичная нить в данном случае может приводить к прорезыванию ткани. В то же время излишняя эластичность тоже нежелательна, так как при использовании такой нити может произойти расхождение краев раны. С гибкостью нити в основном связаны манипуляционные удобства для хирурга. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк . По манипуляционным свойствам его называют “золотым стандартом” в хирургии. Необходимо заметить, что удерживать, протягивать и завязывать нити малых диаметров сложного требует определеннных навыков хирурга.

Прочность нити и ее сохранение до образования рубца

Чем тоньше нить, тем меньше по массе инородного шовного материала остается в тканях. Проведенныеисследования показали, что применение нити 4/0 вместо 2/0 в 2-3 раза снижает реакцию тканей. Поэтому во многих областях хирургии предпочтительно использовать нити малых диаметров. Основное препятствие при этом - снижение прочности нити. Причем, учитываться должна не только и нестолько прочность самой нити, но и прочность нити в узле, так как для большинства нитей потеря прочностив узле составляет от 20 до 0%. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо, чтобы они сохраняли достаточную прочность до образования рубца.

В различных тканях образование рубца идет с разной скоростью. Иногда до 10-20 дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити. Если нить при этом быстро теряет прочность, то может произойти ее разрыв и расхождение краев раны.

Насколько важны атравматическиесвойства нити можно понять поданным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрон а к атравматическим игла м и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%.

Рассмотрим классификациюсовременных шовных материалов.

Классификация шовных материалов

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы.

По способности к биодеструкции

Все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающився. К рассасывающимся материалам относятся:

• кетгут , коллаген;
• материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон);
• материалы на основе полигликолид ов (викрил , дексон , максон , полисорб );
• полидиоксанон;
• полиуретан.

К медленно рассасывающимся шовным материалам относится и шелк . Кроме того, некоторые авторы причисляют сюда также полиамид (капрон ).

К нерассасывающимся относятся:

• полиамид ы;
• полиэфир ы (лавсан , нейлон , мерсилен, этибонд , М-дек);
• полиолефины (пролей, полипропилен , суржилен, суржипро);
• фторполимеры;
• металлическая проволока , металлические скрепки.

По структуре нити различают:

мононить (монофиламентная) (рис. 2).В сечении такая нить представляетсобой однородную структуру сгладкой поверхностью.

Мононити отличаются легким протягиванием через ткани организма, отсутствием "пилящего" эффекта.

полинить (многофиламентная) всечении состоит из множества нитей. В свою очередь, различают

• крученые нити
  Такая нить изготовляется путем скручивания нескольких филамент по оси.
• плетеные нити
  Такая нить получаеся путем плетения многих филамент по типу каната.
• комплексные нити
  Это плетеные нити, пропитанные и/или покрытые полимерными материалами. За счет полимерного покрытия снижается “пилящий” эффект. Этот вид нитей наиболее распространен.

Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слово таких широко употребляемых шовных материалах, как кетгут и шелк . Кетгут овая нить является одной из наиболее реактогенных. Экспериментальными исследованиями доказано, что при ушивании чистой раны кетгут ом достаточно ввести в нее 1000 микробных тел стафилококка,чтобы вызвать нагноение. Сроки рассасывания кетгут а непредсказуемы. Известно, что приушивании желудка кетгут рассасывается в течение первых 2-3дней. Кетгут теряет 50% своей прочности в течение 2-10 дней после операции. К тому же, при прочих равных условиях, прочность кетгут а ниже, чем у большинства синтетических нитей, что требует применения нити большего диаметра. Наконец, кетгут обладает большой абсорбционной способностью. Тем неменее некоторые хирурги считают кетгут вполне удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано со значительными различиями в реакции тканей на кетгут в зависимости от технологии его изготовления. Как показал опыт использования, кетгут , выпускаемый зарубежными фирмами, обладает менее выраженной реакционной способностью. Кроме того, в последнее время большинство хирургов перешло на применение хромированного кетгут а.Импрегнация кетгут овой нити солями хрома приводит к удлинению сроков рассасывания и снижению реакции тканей.

Все же, мы рекомендуем ограничить применение кетгут а в качестве шовного материала и отдать предпочтение синтетическим расасывающимся нитям. При необходимости можно применять хромированный кетгут .

Теперь несколько слов о шелк е. Шелк обладает манипуляционными качествами, делающими его применение удобным для хирурга (мягкий, гибкий, позволяет накладывать 2 узла). В то же время шелк у присущ целый ряд отрицательных качеств.

- по своей реактогенности шелк значительно превосходит синтетические шовные материалы. При использовании шелк овой нити достаточно ввести 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение чистой раны.

- шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, и поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

- шелк относится к медленнорассасывающимся шовным материалам, поскольку шелк овая нить рассасывается в течение от 6 месяцев до года. Это делает невозможным применение шелк а в некоторых областях хирургии (например, при пришивании клапанов сердца и т.д.).

В последние годы предприняты попытки улучшить свойства шелк а. Так, фирма “Ethicon” выпускает шелк , пропитанный воском. Это резко снижает фитильные свойства шелк а, однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Особенно много нареканий заслужили шелк и кетгут , выпускаемые отечественной промышленностью.

Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения кетгут а и шелк а в пользу синтетических шовных материалов.

Рассасывающиеся шовные материалы

Как уже отмечалось, кетгут , должен применяться в хирургии крайне ограниченно. Из-за высокой стоимости производства и отсутствия преимуществ по сравнению с кетгут ом не нашли широкого применения и нити на основе коллагена.

В России из биологических рассасывающихся шовных материалов разработаны нити на основе целлюлозы - окцелон и кацелон. Они выпускаются с различными сроками рассасывания - от нескольких дней до нескольких недель. Это полифиламентные шовные материалы, которые является биосовместимыми и могут применяться во многих областях хирургии.

К полифиламентным шовным материалам с достаточно быстрым сроком рассасывания относятся такие нити, как викрил фирмы“Ethicon”, дексон фирмы “Davis & Geck” и дар-вин фирмы “Ergon sutramed”. Эти нити обладают следующими положительными свойствами:

• Гораздо прочнее кетгут а
• Вызывают незначительную реакцию тканей
• Обладают строго определенными сроками потери прочности и рассасывания (теряют до 80 % прочности в течение 21 дня, рассасываются через 2-3 месяца).

До недавнего времени эти шовные материалы считались идеальными и рекомендовались к использованию во многих областях хирургии. Сейчас отношение к этим нитям более сдержанное. Это вызвано следующими обстоятельствами:

а). Выяснилось, что их нельзя применять в областях, где шовный материал должен длительное время сохранять прочность (нерекомендуется применять эти нити при шве апоневроза, наложении анастомозов с пищеводом, толстой кишкой).

б). Эти нити менее эластичны, по сравнению с большинством нерассасывающихся шовных материалов, что приводит к излишней травме тканей. Такой недостаток частично устранен нанесением покрытия на нити, снижающего их пилящие свойства. Однако, в то же время это покрытие приводит к снижению надежности узла.

Несмотря на указанные недостатки, в настоящее время викрил и дексон широко применяются в различных областях хирургии.

В 1991 году появился новый рассасывающийся шовный материал фирмы USSC под названием полисорб . Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелк у, протягивается в тканях, как монофиламентный и примерно в 1,5 раза прочнее викрил а. Кроме того, полисорб по сравнению с викрил ом и дексон ом более длительное время (до3 недель) сохраняет достаточную прочность в тканях и обладает повышенной надежностью узла. Можно сказать, что полисорб - один из наиболее перспективных рассасывающихся шовных материалов, производимых в настоящее время.

Совсем недавно разработаны новые монофиламентные рассасывающиеся шовные материалы, такие как полидиоксанон(PDS ) фирмы “Ethicon” и максон фирмы“Davis & Geck”. Они обладают следующими свойствами:

1. Это монофиламентные рассасывающиеся шовные материалы.
2. Они характеризуются более длительными сроками потери прочности и рассасывания (так PDS в первый месяц теряет лишь 30-50% своей прочности, а полностью рассасывается в течение 6-9 месяцев).
3. Эти материалы в сравнении с многофиламентными более эластичны. Созданная недавно фирмой “Ethicon” нить PDS -2 отличается еще более выраженной эластичностью.
4. Реакция воспаления вокруг этих нитей самая минимальная.

К недостаткам указанных нитей, как впрочем и всех монофиламентных материалов, можно отнести необходимость применения узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. К недостаткам можно отнести и большую потерю прочности нити в узле. Так, PDS теряет в узле до 40-50% прочности, в то время, как полипропилен - 20-30%.

Нити из полиуретана обладают рядом положительных свойств. Они биосовместимы, вызывают минимальную реакцию организма и рассасываются в срок до 1 года. Поэтому в последние годы в России и за рубежом проводятся работы по применению этих материалов в клинике. У нас эти нити применяютсяв микрохирургии.

Большинство хирургов считают, что рассасывающиеся шовные материалы являются в настоящее время наиболее совершенными и могут применяться во всех областях хирургии. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказаны преимущества этих нитей по сравнению с нерассасывающимися шовными материалами при шве апоневроза (кроме пластики грыжевых ворот), мышц, желудочно-кишечного тракта, желчных протоков, мочевыводящих путей, сосудов, и т.д.

Нами проведена экспериментальная и клиническая работа, которая показала, что полидиоксанон является лучшим материалом при операциях на желчных протоках. Так, при наложении глухого шва желчного протока, БДА у 86 больных с использованием нитей PDS и PDS -2 ни в одном случае не наблюдалось осложнений, связанных с шовным материалом. В то же время, при операциях на поджелудочной железе рассасывающиеся нити дают более выраженную реакцию ткани железы и не рекомендуются к применению (Русанов В.П.). Следует помнить, что рассасывающиеся шовные материалы нельзя применять при протезировании сосудов.

Таким образом, синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считаются “идеальными”. Все же в настоящее время большое количество хирургов не пользуются этими нитями во время операций. Мы считаем, что широкому внедрениюсинтетических рассасывающихся шовных материалов в хирургическую практику препятствует не впоследнюю очередь консерватизм хирургов.

Нерассасывающиеся шовные материалы

Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию - биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. В то же время они продолжают широко применяться вхирургии. Это связано с рядом причин:

• Нарассасывающиеся шовные материалы в основном дешевы и удобны в производстве.
• Как правило, они обладают большей прочностью и лучшими манипуляционными свойствами по сравнению с рассасывающимися материалами.
• Нерассасывающиеся шовные материалы незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительные сроки под натяжением.

Как уже говорилось, необходимо резко ограничить применение шелк а. Другие нити природного происхождения (лен, хлопок) как шовные материалы сейчас применяются крайне редко.

Полиамидные (капрон овые) нити обладают высокой прочностью и гибкостью. Однако, из всех синтетических нитей полиамид ные дают наиболее выраженную реакцию тканей. Так, при операциях на желудке применение полиамид ов приводит к длительно текущему местному воспалению. При этом полиамид ы достаточно быстро разрушаются и выводятся из организма (по различным данным от 3 месяцев до 2 лет). Считается, что капрон овые нити хороши для шва кожи, подкожной клетчатки, мышц, трахеи и бронхов. Выпускаются полиамид ы в виде крученых, плетеных и мононитей. Наиболее выраженная реакция тканей наблюдается при применении крученого капрон а. Большинство фирм выпускают полиамид ы в виде плетеной нити или мононити (Ethicon, Mathuda, Ergon sutramed, Sharpoint, Davis & Geck и др.). При этом реактогенность нити значительно снижается, а ее сорбционные свойства уменьшаются.

Полиэфир ные (лавсан овые) нити более инертны, чем полиамид ы, и вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити на основе полиафиров (этибонд , мерсилен, лавсан , М-дек и др.) широко применяются при шве апоневроза, мышцы, сосуда, нерва. Как правило это плетеные полиэфир ные волокна, покрытые оболочкой, придающей псевдомонофиламентные свойства. Однако, нити из полиэфир ов уступают полиамид ам по эластичности, а полиолефинам - по инертности, по прочности и надежности узла. Поэтому область их применения постоянно уменьшаются.

Полиолефины наиболее инертнык тканям организма. В настоящее время получили широкое распространение нити на основе полипропилен а. К ним относятся пролей фирмы “Ethicon”, полипропилен фирмы “Sharpoint”, суржилен фирмы “Davis & Geck”, суржипро фирмы “USSC”. Полиолефины выпускаются только в виде мононити. Эти нити обладают высокой инертностью, прочностью и эластичностью. Полипропилен обладает большой надежностью узла. Существует огромное количество статей, посвященных преимуществам применения полипропилен а перед другими нерассасывающимися шовными материалами при протезировании сосудов, при шве апоневроза, кожи, желчных протоков, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта. Благодаря своим уникальным свойствам, нить из полипропилен а может применяться даже на инфицированных тканях. Следует признать, что полипропилен является одним из наиболее перспективных среди нерассасывающихся шовных материалов и мы рекомендуем его широкое применение в клинике. Так, мы с успехом применяем полипропилен для шва сосудов, желудочно-кишечного тракта, кожи, апоневроза и в других областях. К сожалению, в России полипропилен выпускается без атравматических игл и уступает по качеству полипропилен у зарубежного производства.

Фторполимерные нити считаются еще более инертными, чем полиолефины, обладают великолепными манипуляционными свойствами. Нити из высокочистого политетрафторзтилена (гортакс) обладают высокой тромборезистентностью. В настоящее время эти нити используются в сердечно-сосудистой хирургии.

В последние годы появились шовные материалы на основе поливинилидена, например, корален фирмы “ErgonSutramed”. По представленным фирмой данным, этот материал обладает большей прочностью, меньшей гигроскопичностью и реактогенностью, чем полипропилен . Рекомендуется его применение в хирургии сосудов. Уникальна нить эластик производства фирмы “Mathuda”. Ее особенностью является высокая эластичность - нить может удлиняться в 3-4 раза. Эта нить специально разработана для мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально (рис.6), или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера и препятствует кровотечению.

Металлическая проводка имеет довольно ограниченное применение в хирургии. Она применяется в основном для шва грудины. В нашей стране для шва грудины применяется капрон или лавсан , что приводит к увеличению частоты развития остеомиелитов.

В России разработана нихромовая проволока , которая применяется для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Мы склонны рассматривать этот факт как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов.

Скрепочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов при вмешательстве на различных органах заметно облегчает технику операций. При этом, благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скрепок, достигается достаточная надежность соединения тканей. Наиболее совершенные виды сшивающих аппаратов, производимые фирмой “USSC”, удобны в обращении и позволяют контролировать такие важнейшие параметры шва, как степень компрессии тканей, их сопоставление, а также обеспечивают сохранение питания соединенных друг с другом тканей. Это дает возможность полностьюотказаться от перитонизации швов (так называемый открытый механический шов). Использование наиболее распространенных отечественных сшивающих аппаратов (УКЛ, ПКС, УО, УДО), работающих на принципе затягивания винтового механизма, требует дополнительной перитонизации шва. Принцип скрепочного шва заключается в наложении двух рядов скрепок, которые плотно соединяют сшиваемые ткани. Скрепки обычно накладываются в шахматном порядке (рис.7). Скрепки инертны к тканям организма, не рассасываются и сохраняются в течение всей жизни.
Одной из наиболее важных проблем механического шва является выбор материала, из которого изготовляются скрепки. Ранее широко использовавшиеся танталовые скрепки, заменяются более прочными титановыми. К тому же, последние не мешают выполнениюв послеоперационном периоде таких исследований, как компьютерная томография. Последним словом в технологии механического шва является применение синтетических рассасывающихся скрепок (Polysorb ), которые в сроки около 101 суток полностью растворяются в организме. Принцип соединения тканей металлическими и рассасывающимися скрепками разный (рис.8а.б).

Рис. 8 а) Вид металлической скрепки и принцип соединения ткани, б) Синтетическая рассасывающаяся скрепка соединяет ткани по-другому.

Скрепки широко применяются нетолько для ушивания тканей и наложения анастомозов, как это представлено на рис.9, но и для лигирования (клипирования) сосудов, бронхов, протоков, ушивания апоневроза, кожи и т. д. На рисунке 10а, б представлены специальныеаппараты фирмы “USSC” для наложения и удаления кожных скрепок.

Рис. 9 Аппарат для наложения гастро-энтеро, энтеро-энтероанастомозов.

Несколько слов о шовны хматериалах с антимикробными свойствами, разработка которых интенсивно ведется в нашей стране. Мы считаем, что шовные материалы сантимикробными свойствами должны иметь очень ограниченное применение, так как включение антибиотиков и антисептиков в шовный материал идет в ущерб основным свойствам. Исключением является импрегнация шелк а серебром, которая, придавая ему антисептический эффект, одновременно повышает прочность нити. Применение антисептических нитей возможно в качестве лигатур.

Атравматические иглы

Говоря о шовных материалах, нельзя не сказать несколько слов и об игла х. Век неатравматических игл кончился, и сейчас во всех областях хирургии применяются атравматические иглы . Иглы делятся по длине, диаметру, форме. Диаметр иглы определяется исходя из того,что иглу считают частью круга. При этом определяют, какую часть круга занимает игла . Так, бывают иглы 1/4, 3/8,1/2, 5/8 (рис 11).

 По Brieller H.S.(1982) иглы разделяют посечению тела иглы и форме ее острия.При этом выделяют:

Рис. 13 Деление игл по сечению телаи острия.

В настоящее время атравматическая игла является сложным техническим устройством. Игла затачиватеся вручную, а ее колющая поверхность покрывается силиконом для лучшего прохождения через ткань. Отверстие для нити сверлится лучом лазера. По личному опыту можем сказать, что лучшие иглы выпускаются американскими фирмами USSC и Sharpoint. Фирма USSC выпускает так называемые “отстегивающиеся” иглы (pop-off), которые при резком рывке отстегиваются от нити. Это сделано для того, чтобы не было нужды при завязывании узла срезать иглу. Основные характеристики нити и иглы приводятся на упаковке.

Итак, основные принципы применения шовных материалов можно сформулировать следующим образом:

• Рассасывающиеся материалы почти во всех областях хирургии обладают существенными преимуществами, поскольку основное назначение шва удерживать ткани до образования рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится из организма.
• Следует резко ограничить применение в хирургии таких материалов, как шелк , кетгут , так как они вызывают наиболее выраженную реакцию тканей.
• Во всех областях хирургии следует максимально широко применять атравматические иглы .
• Необходимо стараться применять нить возможно меньшего диаметра, поскольку это значительно уменьшает реакцию ткани.
• При имплантации алломатериала (протезы, клапаны) должны применяться только нерассасывающиеся шовные материалы, так как никогда не происходит срастания протеза и ткани организма.
• Монофиламентные материалы, как правило, дают меньшую реакцию, не обладают фитильными свойствами и их применение предпочтительнее.

Коротко остановимся на том, какие материалы обладают преимуществом в отдельных областях хирургии.

Желудочно-кишечный тракт

Предпочтение следует отдавать таким рассасывающимся материалам, как полисорб , викрил , дексон , Максон , PDS . Возможно применение и нерассасывающегося шовного материала (полипропилен , монофиламентный полиамид ). При операциях на толстой кишке и пищеводе лучше использовать максон и PDS . Хорошие результаты достигаются при применении скрепочного шва.

Желчные протоки

Лучшим материалом следует признать PDS . Из рассасывающихся возможно применение полисорб а, викрил а, дексон а. Из нерассасывающихся материалов возможно применение полиолефинов. Все другие материалы (особенно шелк , капрон , этибонд ) могут служить причиной образования лигатурных камней.

Поджелудочная железа

Возможно применение полиолефинов. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.

Хирургия сердечно-сосудистой системы

При шве сосуда целесообразнее применение рассасывающегося материала (полисорб , PDS , максон ), при протезировании - полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс.

Мочевыводящая система

Лучше применять такие рассасывающиеся материалы, как полисорб , PDS , викрил , дексон , максон , поскольку на нерассасывающихся возможно образование мочевых камней.

Апоневроз

При ушивании лапаротомной раны возможно применение полисорб а, PDS . Применяется и скрепочный шов. Чаще применяется полипропилен , полиэфир ы, полиамид . При пластике грыжевых ворот предпочтительнее использовать полипропилен .

Кожа

Лучшие результаты наблюдаются при применении съемного шва с использованием полипропилен а и полиамид а. Широко применяется и скрепочный шов.

Нерв

При операциях на нервах также целесообразно применение рассасывающихся материалов.

 Перейти к КАТАЛОГУ шовных хирургических материалов